Pour vous aider dans la constitution de votre dossier médical en vue de votre consultation initiale avec votre médecin conseil de victime, d’une expertise judiciaire ou d’une expertise médicale avec un médecin d’assurance, j'ai mis à votre disposition le modèle de courrier suivant à envoyer en lettre recommandée avec accusé de réception directement au service « relation clientèle » de l’hôpital, accompagné de votre pièce d’identité recto/verso.
Je vous rappelle qu’il est essentiel de vous faire accompagner par un médecin conseil de victime ou un médecin conseil de recours lors des opérations d’expertise médicale, qu’elle soit judiciaire ou amiable avec votre assureur.
Nom Prénom
Numéro Sécurité Sociale
Adresse
Numéro de téléphone
Adresse mail
Centre Hospitalier XXXX
Monsieur le Directeur
Service demande de dossier médical
Adresse
Lettre recommandée avec avis de réception
Objet : Demande de communication de mon dossier médical
Pièce jointe : une photocopie recto verso de ma pièce d’identité
Monsieur le Directeur
J’ai été hospitalisé(e) dans votre établissement en date du XX/XX/20XX dans le service de xxxxxx.
Conformément à l’article L1111-7 du Code de la Santé publique, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir que me soient communiquées directement, sous huitaine (ou dans un délai de 2 mois pour les informations datant de plus de 5 ans), les pièces listées ci‑dessous de mon dossier médical.
Je souhaite que les documents demandés soient expédiés à mon domicile.
Les éléments communiqués devront comporter l’intégralité des documents en votre possession.
En particulier les pièces suivantes :
- les bulletins d’entrée et de sortie de votre établissement,
- le compte rendu d’hospitalisation,
- le compte rendu opératoire,
- l’ensemble des examens de laboratoire préopératoires et postopératoires, les résultats des examens anatomopathologiques, bactériologiques et antibiogrammes,
- l’ensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, I.R.M., scintigraphies...) qui ont été pratiqués,
- les dossiers infirmiers,
- le compte rendu de sortie,
- le document attestant de mon consentement écrit pour le type d’intervention et d’anesthésie pratiqué,
- les documents de suivi postopératoire (tels que les feuilles d’anesthésie et de réanimation, les examens biologiques postopératoires),
- les feuilles de température et de soins infirmiers journaliers,
- le double du cahier de transmission des consignes thérapeutiques,
- toute la correspondance qui a été échangée avec mon médecin traitant ou d’autres spécialistes,
- les prescriptions,
- la fiche pompier.
Conformément à l’article L1111-7 alinéa 7 du Code de la Santé publique, je suis prêt(e) à prendre en charge les frais de reproduction et d’expédition de mon dossier. Je vous en réglerai le montant dès réception de votre facture.
Vous trouverez ci-joint une photocopie de ma pièce d’identité.
Dans cette attente, veuillez agréer, Monsieur le Directeur, mes salutations distinguées.
Signature
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